Bandscheibenvorfall

Definition

Unter einem Bandscheibenvorfall versteht man die plötzliche oder langsam zunehmende Verlagerung bzw. den Austritt von Gewebe des Nucleus pulposus (Gallertkern der Bandscheibe) einer Bandscheibe nach hinten in den Rückenmarkskanal (Spinalkanal) oder nach hinten-seitlich (Nervenwurzel). Hierbei kann es durch Druck auf Nervenwurzeln zu Schmerzen, Lähmungen und Gefühlsstörungen kommen. Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) treten wesentlich häufiger auf als Bandscheibenvorfälle im Bereich der Halswirbelsäule (HWS).

Epidemiologie

Rückenschmerzen alleine sind kein Indiz für das Vorhandensein eines Bandscheibenvorfalles. Generell ist es sehr schwierig, die Ursachen von Rückenschmerzen ausfindig zu machen. Auch Röntgenbilder können nicht immer die erwünschte Klarheit verschaffen.

Die Bandscheibe

Bevor wir auf Bandscheibenvorfall eingehen, sollten wir zunächst klären, was die „Bandscheibe“ ist. Erst wenn die Aufgaben und die Eigenschaften der Bandscheiben bekannt sind, können das Ausmaß der Erkrankung und die Therapiemaßnahmen verstanden werden.

Position – Wo befinden sich die Bandscheiben?

Zwischen zwei Wirbelkörpern der Wirbelsäule befindet sich eine knorpelige Verbindung, die man als Bandscheibe bezeichnet. Da sie zwischen zwei Wirbelkörpern liegt, bezeichnet man sie häufig auch als Zwischenwirbelscheibe. Wirbelkörper und Bandscheibe sind fest miteinander verwachsen.

Eigenschaften der Bandscheibe

Eine Bandscheibe besteht aus dem so genannten Annulus fibrosus, dem bindegewebigen, knorpeligen Außenring, und dem Nucleus pulposus, dem inneren Gallertkern. Insgesamt besitzt der Mensch 23 Bandscheiben, sodass sie insgesamt etwa ein Viertel der Gesamtlänge der Wirbelsäule ausmachen.

Der oben beschriebene Nucleus pulposus, der gallertartige Kern, steht unter Druck. Dabei ist die Konsistenz dieses Kerns stets vom Wasserhaushalt der Zwischenwirbelscheibe abhängig. Es gilt die Faustregel: Je mehr Wasser er Schwamm ähnlich aufsaugt, desto praller, elastischer und fester ist er. Nebenstehend soll der Vollsaugeprozess verständlich aufgezeigt werden. Das Vorhandensein des Wasserhaushaltes und dessen Abnahme lässt sich im Rahmen des Alterungsprozesses eines Menschen verdeutlichen: Im Laufe des Lebens reduziert sich der Wassergehalt der Zwischenwirbelscheibe automatisch. Nach außen sichtbar wird das beispielsweise im Rahmen des Alterungsprozesses, in dessen Verlauf der Mensch kleiner wird.

Ferner kann man täglich an sich selbst feststellen, dass man morgens etwa ein bis drei cm größer ist als abends, was damit zusammenhängt, dass sich die Bandscheiben durch die nächtliche Entlastung erholen und erneut voll saugen konnten. Zur Veranschaulichung kann man sich einen ausgewrungenen Schwamm vorstellen, der in Wasser gelegt wird und sich bestmöglich voll saugt. Genau wie ein Schwamm gewinnt die Bandscheibe dadurch an Höhe.

Allerdings benötigt eine Bandscheibe nicht nur Wasser, sondern auch so genannte Vitalstoffe. Da Bandscheiben nicht über den Blutkreislauf ernährt werden, können diese Vitalstoffe nur dann aufgenommen werden, wenn sie vorhanden und durch vielseitige Bewegungen (Biegen nach hinten, Kreisen der Hüfte, gehen, joggen, bücken usw.) vorher ausgetrieben wurden.

Es gilt der Leitsatz: Je vielseitiger die Bewegung eines Menschen ist, desto intensiver arbeiten Vitalstoffzufuhr und Wasserversorgung dieses hochsensiblen Knorpelgewebes. Die folgende Grafik verdeutlicht, wann die Bandscheibe durch Entlastung Flüssigkeit aufnimmt (links) und wann sie bei Belastung Flüssigkeit abgibt (rechts). 

Belastung

Durch die Bandscheiben ergibt sich erst die Beweglichkeit der Wirbelsäule. Ohne sie wäre die Wirbelsäule steif, vergleichbar mit einem Besenstiel. Die Bandscheiben ermöglichen somit die Elastizität und Biegsamkeit der Wirbelsegmente.

Eine Gewichtsverlagerung nach vorne, hinten oder zur Seite bewirkt eine Verlagerung des Kerns in die entsprechende Richtung. Durch diese Verlagerung der Kerne wird der knorpelige Ring, die so genannte knorpelige Faserscheibe einseitig und je nach Bewegung unterschiedlich stark zusammengedrückt, so dass die Last, die eine Bandscheibe aushalten muss, recht unterschiedlich sein kann.

Das Schaubild (oben) zeigt wie unterschiedlich hoch die Belastung ist, die bei alltäglichen Bewegungen auf den Bandscheiben lastet. Es fällt dabei auf, dass im Liegen (Rückenlage) der Druck auf die Bandscheibe am geringsten ist. Durch falsche Haltungen oder falsche Bewegungen wird die Belastung der Bandscheibe erhöht. Liegt bereits eine Knorpelabnutzung vor, kann durch solche Bewegungen ein Bandscheibenvorfall auftreten. Eine Knorpelabnutzung wiederum wird durch fortgeschrittenes Alter und Wasserverlust stark begünstigt.

Differenzierung Bandscheibenvorfall/ Bandscheibenvorwölbung

Im Rahmen eines Bandscheibenvorfalles unterscheidet man zwischen:

  • einer Bandscheibenprotrusion, durch die es zu einer Vorwölbung des Annulus fibrosus kommt;
  • einem Bandscheibenprolaps (Bandscheibenvorfall) in die Zwischenwirbellöcher oder – was wesentlich seltener vorkommt – in den Spinalkanal hinein;
  • einer Sequestration, in deren Folge die prolabierten Anteile keinerlei Verbindung mehr mit der ursprünglichen Bandscheibe haben.

Man kann sich das so vorstellen: Bei einer Bandscheibenprotrusion bleibt die Bandscheibe zunächst noch intakt. Der innere Gallertkern wölbt sich nach vorne und drückt dabei auf den aus Bindegewebe bestehenden, knorpeligen äußeren Ring.

Beim einem Nucleus pulposus prolaps hingegen tritt der Gallertkern durch den äußeren Ring teilweise aus. Der Teil, der austritt, bleibt dabei allerdings mit dem restlichen inneren Gallertkern verbunden und kapselt sich nicht ab.

Ein Abkapseln des ausgetretenen Bereiches findet hingegen bei einer Sequestration statt: Der prolabierte Teil des Gallertkernes ist nicht mehr mit dem inneren Bereich verbunden.

Vorfallende Bereiche der Bandscheibe können mehr oder weniger stark auf Nervenwurzeln drücken, die unmittelbar an die Bandscheibe angrenzen. Hierzu zählt im unteren Lendenwirbelbereich auch der Ischiasnerv, der bei Druckausübung unter Umständen sehr heftige, starke Schmerzen auslösen kann (Ischiasschmerz = Ischialgie).

Ursachen

Die Bandscheibe besteht aus einem Faserring mit einem galertigen Kern. Kommt es zu einer Schwächung oder zu einer Rissbildung des Faserrings aufgrund von Fehl- oder Überlastung der Wirbelsäule, kann der geleeartige Kern aus der Bandscheibe entweichen. Dies geschieht in der Regel durch Verschleiß, sodass als Risikofaktoren für einen Bandscheibenvorfall unter anderem Fettleibigkeit und Schwangerschaft gewertet werden.

Symptome

Welche Symptome treten bei einem Bandscheibenvorfall auf?

Oben wurde bereits auf die Studie verwiesen, die aufzeigte, dass nicht jeder Bandscheibenvorfall zwangsläufig Beschwerden (Rückenschmerzen) verursachen muss. Treten allerdings im Rahmen eines Bandscheibenvorfalles Beschwerden oder Symptome auf, so sind sie vor allem auf die Verlagerung des Gallertkernes zurückzuführen, der auf einzelne Nervenwurzeln, auf Nervenfaserbündel (im Bereich der Lendenwirbelsäule) oder das Rückenmark drückt.

Nachfolgend soll auf die Symptome eingegangen werden, die durch Druck auf die oben erwähnten Bereiche ganz unterschiedlich ausfallen können.

Symptome bei Druck gegen eine Nervenwurzel

Druck auf Nervenwurzeln löst stets intensive Schmerzen aus, die in Arme und Beine ausstrahlen können. Mit diesen starken Schmerzen können auch Gefühlsstörungen auftreten, man spricht von: Ameisenlaufen, Kribbelgefühl, Taubheit. Je nach Stadium und Ausmaß der Erkrankung können Symptome auch die Minderung von Muskelkraft oder gar Lähmungen einzelner Muskelbereiche zur Folge haben.

Symptome bei Druck gegen das Rückenmark

Je nach Lokalisation des Bandscheibenvorfalles, variieren die Symptome. Bandscheibenvorfälle im Bereich der Brustwirbelsäule können Gefühlsstörungen, Krämpfe (Spasmen) oder gar Lähmungen hervorrufen, wohingegen ein Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule beispielsweise Blasenlähmungen hervorrufen kann. Auch Lähmungen der Beinmuskulatur sind möglich.

Symptome bei Druck gegen Nervenfaserbündel, den Pferdeschweif (Cauda equina)

Fehlende Beherrschung der Blasen- und Mastdarmfunktion, Sensibilitätsstörungen im analen und genitalen Bereich Innenseite der Oberschenkel, unter Umständen verbunden mit einer Lähmung der Beine.

Diagnose

Die Diagnose eines Bandscheibenvorfalls beinhaltet verschiedene körperliche und apparative Untersuchungsformen. Darüber hinaus müssen auch Krankheiten, die ähnliche Symptome aufweisen, im Rahmen einer Differentialdiagnostik ausgeschlossen werden.

Therapie

Wie bei vielen Erkrankungen steht zur Therapie eine konservative und operative Behandlung offen. Welche Therapieform zum Einsatz kommen sollte, muss immer individuell entschieden werden. An dieser Stelle werden beide Therapieformenkurz dargestellt. Welche Therapieform für Sie die beste ist, ist nicht von Ihrer Sympathie bezüglich einer Therapieform abhängig. Ihr behandelnder Arzt wird Ihnen die für Sie beste Form darlegen und empfehlen.

Medikamentöse Therapie

Nicht nur bei Wirbelsäulenerkrankungen spielt die medikamentöse Therapie (Pharmakotherapie) eine bedeutende Rolle im Rahmen der so genannten Schmerztherapie. Im Hinblick auf den Bandscheibenvorfall sind es besonders die nicht-steroidalen Antiphlogistika, die NSAR, wie Ibuprofen, Diclofenac (Voltaren) Indometacin oder COX-2-Hemmer (kein Vioxx mehr!), die zum Einsatz kommen und in der Regel als Tabletten, Kapseln oder Suppositorien oder in Form von intramuskulären Injektionen oder intravenösen Infusionen verabreicht werden.

Eine entzündungshemmende, abschwellende (antiphlogistische) Wirkung haben in besonderer Weise die Kortikosteroide (Kortison). Sie sollten nur unter ärztlicher Kontrolle eingenommen werden und vom Arzt nur dann verordnet werden, wenn die individuellen Voraussetzungen gegeben sind.

Zur oben erwähnten medikamenösen Therapie können darüber hinaus Medikamente zur Muskelentspannung (Muskelrelaxanzien, z. B. Tetrazepam) verordnet werden, die die durch nicht steroidale Antiphlogistika hervorgerufene schmerzlindernde Wirkung potenzieren können. Relaxantien mindern über ein Auflösen der Muskelverspannung einen Teil der Beschwerden.

Ist die Erkrankung soweit fortgeschritten, dass sich die Schädigung bereits auf die peripheren Nerven ausweitet, wie dies beispielsweise im Rahmen einer Nervenwurzelbeeinträchtigung der Fall ist, können Antidepressiva oder Antikonvulsivadie Schmerzgrenze anheben.

Chronische Schmerzen, die ständig vorhanden sind und die eigentliche Funktion des Schmerzes, die Warnfunktion, nicht mehr ausüben, können durch vom Arzt verabreichte Opiate bzw. Opioide, beispielsweise in Form eines so genannten Schmerzpflasters, verordnet werden.

Die Einnahme von Medikamenten über einen gewissen Zeitraum hinweg, kann zu teilweise erheblichen Nebenwirkungen führen. Eigentherapien sollten deshalb auf jeden Fall unterlassen werden. Eine Schmerztherapie gehört stets in die Hand eines Arztes. Nur er kann durch Einschätzung des individuellen Krankheitsausmaßes die richtige Therapie verordnen.

Physiotherapie/Krankengymnastik

Durch die Kräftigung der Rückenmuskulatur im Rahmen physiotherapeutischer Maßnahmen wird eine verbesserte muskuläre Führung der Wirbelsäule erzielt, die letztlich dann auch eine geringere Belastung der Bandscheibe bewirkt. Die physiotherapeutischen Maßnahmen im Rahmen der konservativen Therapie des Bandscheibenvorfalles stellen einen sehr wichtigen Bereich dar.

Operative Therapie des Bandscheibenvorfalls

Heutzutage wird die Indikation zur Operation nur noch zurückhaltend gestellt. In der Regel wird nur bei akuten (medianen) Massenvorfällen (Massenprolapse) meist im Bereich der Lendenwirbelsäule, die unter anderem Lähmungszeichen bewirken, direkt zur Operation geraten. Dies wird unter anderem damit begründet, dass eine große Chance zur Heilung durch konservative Therapieformen besteht.

Sollte eine lang angewendete konservative Therapie keine oder nur unzulängliche Schmerzrückbildungen mit sich bringen, besteht eine so genannte „relative Operationsindikationen“.

Generell kann eine operative Therapie einen erneuten Vorfall nicht verhindern. Auch ein wucherndes Narbengewebe kann die operative Maßnahme in Frage stellen.

Minimalinvasive Verfahren

Da traditionelle, offene Operationsverfahren im Allgemeinen mit Risiken behaftet sind und einen längeren Aufenthalt im Krankenhaus mit sich bringen, wurden so genannte minimalinvaisve Verfahren zur Operation entwickelt. Diese minimalinvasiven Verfahren können, sofern die Rahmenbedingungen stimmen, ambulant und in lokaler Anästhesie durchgeführt werden. Risiken, die eine Narkose mit sich bringen, werden dadurch reduziert.

Minimalinvasive Verfahren können allerdings nicht in jedem Erkrankungsstadium durchgeführt werden. Klassischerweise wird dieses Verfahren bei einfachen und relativ neuen Bandscheibenprotrusionen und -prolapsen durchgeführt. Eine Sequestrierung wird in der Regel nicht minimalinvasiv therapiert.

Einen Ausschlussgrund für diese Form der operativen Maßnahme stellt auch eine Voroperation dar. Das heißt: Patienten, die bereits an einem Bandscheibenprolaps operiert wurden, sollten mit dieser Methode nicht behandelt werden.

Zu den klassischen minimalinvasiven Verfahren gehören:

Chemonuklelyse

Als Chemonukleose bezeichnet man das chemische Verflüssigen und das anschließende Absaugen des inneren Gallertringes der Bandscheibe.

Laserabtragung der Bandscheibe

Eine weitere therapeutische Maßnahme stellt die Laserabtragung der Bandscheibe dar. Ähnlich wie bei der minimalinvasiven Therapie, ist auch dieses Verfahren nur für unkomplizierte, frische Vorfälle geeignet.

Diese Maßnahme beruht ebenfalls auf dem Prinzip der Volumenreduktion im Bereich der Bandscheibe, die mittels eines medizinischen YAG-Lasers (Yttrium-Aluminat-Granat-Laser) durchgeführt wird.

Perkutane Nukleotomie

Dieses Verfahren ähnelt der Chemonukleose insofern, als auch hier eine Volumenreduktion durch Absaugen des inneren Gallertkernes erfolgt. Anders als bei der Chemonukleose wird allerdings kein Enzym zur Verflüssigung eingesetzt, sondern der Bandscheibenvorfall mechanisch entfernt.

Mikrochirurgie

Da große Hautwunden und große Operationsfelder nach der Operation meistens eine längere Erholungsphase für Patienten nach sich ziehen, wird durch minimalinvasive chirurgische Verfahren versucht, das Eingriffsfeld möglichst klein zu halten. Besonders bei unkomplizierten Bandscheibenvorfällen im Bereich der Lendenwirbelsäule, lässt sich dieses Verfahren gut einsetzen. Über einen kleinen Schnitt wird unter Einsatz eines Mikroskopes der Bandscheibenvorfall herausgeschnitten.

Konventionelle offene Chirurgie

Schwierigere Bandscheibenvorfälle können mittels minimalinvasiver Methoden nicht behandelt werden. Dies sind beispielsweise Bandscheibenvorfälle, die Neurofamina betreffen, Bandscheibenvorfälle, die schon längere Zeit bestehen oder über mehrere Etagen verteilt werden. In diesen schwerwiegenden Fällen muss ein größerer, offener Zugangsweg gewählt werden, der einen breiteren Einblick in das Operationsgebiet ermöglicht.

Um dies zu ermöglichen, wird mindestens ein Teil des Ligamentum flavum ein- oder beidseitig entfernt. Man spricht hier von einer Fensterung, die den Zugang auf die Bandscheibe und die betreffende Nervenwurzel ermöglicht. Muss man die Nervenwurzeln zweier benachbarter Etagen darstellen, wird unter Umständen die Entfernung eines Wirbelkörperhalbbogens oder des gesamten Wirbelbogens notwendig. Dadurch kann man in alle relevanten Strukturen einsehen und sie für die Behandlung zugänglich machen. Der Bandscheibenvorfall kann ganz oder teilweise entfernt werden. Die Rekonvaleszenz (= Genesung) ist aufgrund der umfangreicheren Präparation zwangsläufig länger, als beim mikrochirurgischem Verfahren.

An der behandelten Stelle entsteht wie bei allen anderen operativen Eingriffen ganz unvermeidlich ein Narbengewebe, dessen Umfang individuell unterschiedlich ist. Im ungünstigen Falle neigt dieses Narbengewebe zur Wucherung, was wiederum raumfordernd wirkt und Druck auf die Nerven ausübt. In solchen Fällen kann eine weitere Operation zur Reduktion des Narbengewebes notwendig werden (Postnukleotomiesyndrom).

Auch kann sich eine schmerzhafte Wirbelsäuleninstabilität nach Ausräumung einer Bandscheibenetage entwickeln. Auch hier können Folgeoperationen notwendig werden z.B. eine Versteifungsoperationen.

Auch kann sich eine schmerzhafte Wirbelsäuleninstabilität nach Ausräumung einer Bandscheibenetage entwickeln. Auch hier können Folgeoperationen notwendig werden z.B. eine Versteifungsoperationen.

Bandscheibenprothese

Immer häufiger werden auch Bandscheibenprothesen eingesetzt, die die Funktion einer normalen Bandscheibe imitieren sollen und insbesondere vor der gefürchteten Wirbelsäuleninstabilität schützen sollen.

Den Bandscheibenprothesen wird bislang eine lange Haltbarkeit attestiert, allerdings fehlen noch ausgiebigere Untersuchungsstudien.

Prophylaxe

Es gibt keine spezifische Vorsorge, die vor einem Bandscheibenvorfall schützt. Durch die Veränderung und Anpassung der Lebens- weise, beispielsweise in Form von Kräftigung der Rückenmuskulatur durch Training, kann allerdings das Risiko gemindert werden. Aus meiner Sicht ist ein solches Training die beste und wichtigste Prophylaxe. Zur Veränderung und Anpassung gehört natürlich auch eine richtige Arbeitshaltung bei Tätigkeiten im Berufsleben und im Haushalt. Beispielsweise sollten schwere Gegenstände aus der Hocke mit gestrecktem Rücken gehoben werden. Beim Staubsaugen beispielsweise kann durch die Einstellung des Saugrohres eine aufrechtem entspannte Arbeitsposition erreicht werden. Bei überwiegend sitzender Tätigkeit ist es sinnvoll, in kürzeren Abständen aufzustehen und umherzulaufen. Speziell für diese Berufsgruppe gibt es auch Programme mit Entspannungs- und Lockerungsübungen. Eine ergonomische Anpassung der Sitzgelegenheiten durch höhenverstellbare Sitzflächen und Sitzlehnen kann zu einer Schonung der Wirbelsäule beitragen. Dies gilt besonders auch bei Berufskraftfahrern.

Perspektive/Prognose

Man kann keine exakte Vorhersage hinsichtlich der Prognose einer Bandscheibenerkrankung oder eines Bandscheibenvorfalls erstellen. Ältere Patienten neigen allerdings zu einer Chronifizierung der Schmerzen, während man bei jüngeren Patienten mit akuten Schmerzen von langen, schmerzfreien Intervallen ausgehen kann.

Durch moderne Behandlungsverfahren kann auch eine chronische Erkrankung für Patienten erträglich werden. Der Grad der Besserung hängt dabei allerdings in besonderem Maße von der Eigeninitiative ab. Krankengymnastische Anwendungen gelten dabei auf die Dauer als besonders wirksam.